Приложение № 1
к Положению о компенсации

Заведующему МДОУ – детский сад «Звездочка»
Рябовой Е.Ю.
от родителя________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) полностью родителя (законного представителя))

__________________________________________
проживающего ____________________________
(адрес проживания, адрес прописки)

__________________________________________
__________________________________________
(паспортные данные)

__________________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход
за детьми, за ребенка ___________________________________________________________________________________
(ФИО, возраст ребенка, СНИЛ ребенка)
______________________________________ в размере __________________________________ %
зарегистрированного по адресу ________________________________________________________
(полный адрес)

проживающего по адресу
___________________________________________________________________________________________
(полный адрес)

контактный телефон _________________________________________________________________
Путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации ________________________
___________________________________________________________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации платы, взимаемой с
родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _____________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________
«____» ________________ 20___ года

Подпись заявителя ____________________________

Я, _________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя)

даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления компенсации в соответствии
с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление
и уничтожение, в следующем объеме ;
1. фамилия, имя, отчество (при наличии);
2. дата рождения;
3. место рождения
4. СНИЛС
5. контактный телефон;
6. данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа, удостоверяющего личность);
7. адрес места жительства (места пребывания);
8. информация о выплаченных суммах компенсации;
9. реквизиты банковского счета;
10. сведения о среднедушевом доходе семьи
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного заявления на срок:
бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О
персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
« _____» _____________________ 20__ г.
(подпись заявителя)

____________________________________________